Le contrat santé responsable
Un contrat proposé par une mutuelle dit « responsable », quand il répond à certaines obligations légales. Quelles sont-elles et quels en sont les avantages pour vous ?
Institués par les pouvoirs publics pour accompagner le dispositif du médecin traitant, les « contrats responsables » sont entrés en vigueur le 1er janvier 2006. Ils sont dits « responsables », car l’objectif est de responsabiliser les patients et leur complémentaire santé en favorisant le respect du parcours de soins coordonnés.
La Mutuelle Générale qui partage cet objectif et défend le dispositif du médecin traitant a choisi de ne proposer que des contrats responsables.
Ce que doit rembourser un contrat responsable :
Un contrat responsable vous garantit un niveau de remboursement minimal sur certaines prestations. Il doit prendre en charge :
- Au moins 30% du tarif officiel des consultations chez le médecin traitant ou correspondant, ce qui équivaut à une prise en charge intégrale des consultations chez les médecins appliquant les tarifs de la Sécurité sociale ;
- Au moins 30% du tarif des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant ou correspondant, soit un reste à charge de 5 % maximum ;
- Au moins 35% du tarif opposable des prescriptions d'analyse par le médecin traitant ou correspondant, sachant qu’elles sont remboursées à 60 % par l’Assurance maladie.
Des obligations en matière de prévention
Avec un contrat responsable, vous avez également l’assurance de bénéficier de la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention, parmi celles définies par la haute autorité de Santé. La liste de ces actes de prévention est la suivante :
- Scellement des sillons des molaires et pré-molaires pour les moins de dix ans ;
- détartrage annuel ;
- bilan du langage oral et/ou d’aptitude à l’acquisition du langage écrit pour les moins de quatorze ans ;
- dépistage de l’hépatite B ;
- dépistage des troubles de l’audition pour les plus de 50 ans ;
- examen d’ostéodensitométrie tous les six ans pour les femmes âgées de plus de 50 ans ;
- un certain nombre de vaccinations : DTT, coqueluche (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole, haemophilius influenza B (méningite), vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
